Passport-Antragsformular

AMBASSADE

DE LA REPUBLIQUE

DU CAMEROUN

Ulmenallee 32

14050 Berlin

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EMBASSY

OF THE REPUBLIC

OF CAMEROON

Tél. : +4930 – 89068090

+4930 – 890680953

FAX : +4930 – 89005749

Email- consulaire@ambacamer.de

PASSPORT-ANTRAGSFORMULAR

Je soussigné(e) / I the undersigned
Nom/Name Prénom/First/Middle name

Né(e) le/Born on à/at

Profession /Occupation
Nom du père/Name of father et de mère/and of mother

CNI n°/NIC n° délivré le/issued on à/at

Permis de séjour n°/Residence permit n° délivré le/issued on à/at

Situation de famille*/Family status*: Célibataire/Single Marié(e)/Married Veuf/Veuve/Widowed Divorcé(e)/Divorced

Adresse complète / Complete address:
Téléphone + Email / Telephone.+ Email:
Confirmation Email:
Adresse au Cameroun (Personne de contact,Tél,Ville+Quartier)/Address in Cameroon (Person to be contacted,Tel,Town+Quarter)

A l’honneur de solliciter la délivrance d’un passeport ordinaire en faveur de* :
Have the honor to apply for an ordinary passport in favor of *:
       Moi-même / Myself
       Mon enfant (Nom + Prénom) / My child (Name + First name) :
      Né(e) le/Born on à/at
      Profession /Occupation
      Adresse/Address
      CNI n°/NIC n° délivré le/issued on à/at
      Permis de séjour n°/Residence permit n° délivré le/issued on à/at

Déclare sur l’honneur* /Declare on my honour that*
Etre en possession du passeport n°/I am bearer of passport n ° délivré le/issued on à/at
N’être en possession d’aucun passeport ou titre de voyage/I am not in possession of any passport or travelling document
Avoir perdu mon passeport n°/I have lost my passport n ° délivré le/issued on à/at

Fait à / Done at le / on the

Signature:

* Cocher l’information appropriée avec la lettre X / Put a letter X on the appropriate information