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Je soussigné(e) / I the undersigned

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Certifie avoir perdu le(s) document(s) ci-après/
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1 -

2 -

3 -

L’intéressé(e) est informé(é) des peines encourues en cas de fausses déclarations. The concerned is informed of the penalties in case of false statements.

Signature:
……………………………………